様式第2号(第4条、第24条関係)
代理人資格喪失届出書

年　　月　　日　

　京都府公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　	
　　　　年　　月　　日に、　　　　　　　　　　　において行われる聴聞
　　弁明通知書(　　　年　　月　　日付第　　号)に係る弁明の機会の付与	について	

は、下記の者が代理人の資格を失ったので、届け出ます。

記	
聴聞

弁明	の件名	　	
住所	　	
氏名	　	
注　不要の文字は、横線で消してください。