様式第4号(第6条関係)

補佐人出頭許可申請書

年　　月　　日　

　主宰者

　　　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に、　　　　　　　　　　　において行われる聴聞については、下記の補佐人とともに出頭したいので、申請します。

記	
聴聞の件名	　	
住所	　	
氏名	(　　歳)　　　
　　　職業	
当事者又は参加人との関係	　	
補佐する事項