様式第5号(第7条関係)
参考人出頭申出書
年　　月　　日　

　主宰者

　　　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に、　　　　　　　　　　　において行われる聴聞については、下記の者を参考人として聴聞の期日に出頭させたいので、申し出ます。

記	
聴聞の件名	　	
住所	　	
氏名	(　　歳)　　　
　　　職業	
陳述の要旨