様式第10号(第11条、第24条関係)
提出物目録

年　　月　　日　

主宰者　　　　　　　　　　　　　　　　
印　	
　京都府行政手続条例	第20条第2項
第21条第1項
第27条第2項	の規定により、提出者が提出した下記目録の証	
拠書類等を受領しました。

記	
聴聞
弁明	の件名	　	
提出を受けた年月日	　	
提出者	住所	　	
	氏名	　	
目録	
番号	標目	数量	備考	
　	　	　	　	
取扱者	職名　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
注　不要の文字は、横線で消すこと。