様式第17号(第22条関係)
第　　　　　号　
弁明調書
年　　月　　日　

弁明録取者の職名及び氏名　　　　　　　　　　　　
印　	
弁明の件名	　	
弁明の日時	　	
弁明の場所	　	
当事者の住所及び氏名
(代理人の住所及び氏名)	　	
当事者の弁明の要旨	　	
その他参考となるべき事項	　	
注　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。