様式第3号(第7条関係)

営業の内容

接待風俗営業の名称
　　　　　　　所在地
　　　　　　　連絡先	
(ふりがな)
営む者の氏名又は名称	　	
	　	
(ふりがな)
法人の代表者の氏名	　	
	　	
営業の方法	　	
営業の種別	　	
営業時間	午前
午後	　　　時　　　分から	午前
午後	　　　時　　　分まで	
	ただし、　　　　　　　　の日にあっては、	
	午前
午後	　　　時　　　分から	午前
午後	　　　時　　　分まで	
料金	　	
風俗案内開始及び終了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	

　上記のとおり、営業を行っていることに相違ありません。

　　　　　　年　月　日

　　氏名又は名称(法人にあっては、代表者の氏名)
印