様式第5号(第9条関係)
風俗案内所に関する事項
風俗案内所の名称	　	
風俗案内所の所在地	　	
事業者	個人	氏名	　	
		住所	　	
		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
		連絡先	　　電話(　　　)　　　　―　　　　　　番	
	法人	名称	　	
		所在地	　	
		連絡先	　　電話(　　　)　　　　―　　　　　　番	
		代表者	氏名	　	
			住所	　	
			生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
			連絡先	　　電話(　　　)　　　　―　　　　　　番	
営業開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
営業時間	午前
午後	　　時　　分から	午前
午後	　　時　　分までの間	
従業者数	名