様式第6号(第10条関係)
風俗案内所従業者名簿
氏名	　	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	　	
性別	　　　　□　男性　　　　　□　女性	
採用年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
従事する業務の内容	　	
退職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

注　該当する□にレ印を付すること。