別記
第1号様式(第2条関係)
看護師等修学資金貸与申請書
勤務希望病院		
貸与希望額	月額　　　　　　　円	
貸与希望期間	年月から年月まで	
本人	本籍地	都道府県	
	現住所	　	
	ふりがな
氏名	年月日生	
	在学看護師等養成施設	第学年在学中
入学年月日・卒業予定年月日	
	学歴(中学校以上を古い方から記載すること)	年月日学校学年(卒業・中退)年月日学校学年(卒業・中退)年月日学校学年(卒業・中退)	
連帯保証人	本籍地	都道府県	都道府県	
	現住所	　	　	
	ふりがな
氏名	年月日生	年月日生	
	職業	　	　	
	本人との関係	　	　	
京都府立病院看護師等修学資金の貸与に関する条例により上記のとおり修学資金を貸与してくださるようお願いします。なお、修学資金の貸与を受けた上は、同条例及び京都府立病院看護師等修学資金の貸与に関する条例施行規則を守り、卒業後は直ちに指定された府立病院に勤務することを誓約します。

年月日

申請者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

京都府知事　　　　様

上記の者が上記修学資金の貸与を受けた上は、本人及び連帯保証人相互に連帯して修学資金返還の責めを負い、かつ、届出その他の義務について誠実にこれを履行することを誓約します。

年月日

連帯保証人　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印