別記様式(第4条関係)
番号
年　　月　　日

　　京都府知事　　　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　印

年度地域再建被災者住宅等支援事業補助金交付申請書

　地域再建被災者住宅等支援事業補助金の交付を受けたいので、平成25年台風第18号災害に係る地域再建被災者住宅等支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額　　　　　　　千円

2　添付書類
　(1)　交付申請額の算出方法及び事業費の配分(別紙1)
　(2)　支援対象者別補助金交付一覧表(別紙2)
　(3)　収支予算書(抜粋)

(別紙1)
市町村名　　　　　　
交付申請額の算出方法及び事業費の配分

被害の程度の区分	

支援対象経費の額

(円)
(A)	市町村が行った補助事業	
		市町村補助金の額

(円)
(B)	補助対象経費の額

(円)
(c)	補助率

	補助申請額

(千円)
	備考

	
全壊	　	　	　	―	　	　	
大規模半壊	　	　	　	―	　	　	
半壊	　	　	　	―	　	　	
一部破損又は床上浸水	　	　	　	―	　	　	
合計	　	　	　	2／3	　	　	

注　1　各金額欄は、別紙2の(A)から(C)までの「合計」欄の額に対応する額を転記してください。
　　2　補助申請額は、千円単位の額とし、端数を切り捨てた額を記入してください。
　　3　「備考」欄は、市町村補助金を交付した支援対象者の人数を記入してください。
(別紙2)
市町村名　　　　　
支援対象者別補助金交付一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　)枚のうち(　)枚目
被害の程度の区分	支援対象者	交付決定年月日
交付決定番号
補助金交付年月日	支援金の額

(円)	市町村補助金の額

(円)
(B)	補助対象経費の額

(円)
(C)	
	番号	交付申請年月日
完了報告年月日	氏名	被災住宅の所在地	新築・購入・補修・賃借の別	支援対象経費の額

(円)
(A)					
				再建した住宅の所在地							
　	　	年　月　日
年　月　日	　	　	　	　	年　月　日
第　　号
年　月　日	　	　	　	
				　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　							
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　1　この表は、別紙1に掲げる被害の程度の区分ごとに作成してください。
　　2　「番号」欄は、支援対象者ごとに通し番号を付して記入してください。
　　3　「再建した住宅の所在地」欄は、補助対象事業が被災住宅に代わる住宅の賃借に係る支援事業に該当する場合は、賃借した住宅の所在地を記入してください。
　　4　「支援対象経費の額」欄は、支援対象者ごとに支援対象経費となる新築・購入費、補修費、賃借費及び解体費等の合計額を記入してください。
　　5　「支援金の額」欄は、支援対象者ごとに受けることができる既受給分及び未受給分の支援金の額の合計額を記入してください。
　　6　「市町村補助金の額」欄は、支援対象者ごとに市町村補助金の額(市町村負担による上乗せ等の加算額がある場合は、当該額を加算した後の額)を記入してください。
　　7　「補助対象経費の額」欄は、支援対象者ごとに「市町村補助金の額」欄に記入した額のうち、地域再建被災者住宅等支援事業補助金の補助対象経費となる額(市町村負担による上乗せ等の加算額がない場合は、市町村補助金の額と一致する額)を記入してください。
　　8　行が足りない場合は、用紙を追加してください。この場合、追加した用紙の最後の1枚にのみ合計を記入してください。