第6号様式(第11条関係)
住宅支援給付支給申請書(期間再延長用)
年　　月　　日　
　　京都府知事　様
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　月　日付け第　　号により、住宅支援給付の支給の決定を受け、　　年　月　日付け第　　号により期間延長の決定を受けましたが、今後も誠実に就職活動を行うため、住宅支援給付支給期間の再延長を希望するので、下記のとおり誓約事項及び同意事項を理解した上で申請します。
記
誓約事項	1　申請内容について偽りがあった場合、既に支給された給付の全額又は一部について返還する義務を負うこと。
2　常用就職の意欲があり、常用就職に向けた就職活動を行うこと。具体的には、支給期間中、次の(1)から(3)までの活動を行うこと。
　(1)　毎月2回以上、公共職業安定所の職業相談を受けること。
　(2)　毎月4回以上、京都府保健所の職員の面接を受けること。
　(3)　原則として毎週1回以上求人に対し応募し、又は求人のための面接を受けること。
3　申請者及び申請者と生計を一にする同居の親族(以下「申請者等」という。)が、暴力団員でないこと。	
同意事項	1　本給付は、申請者に直接支給するのではなく、住宅の貸主等の指定する口座に振り込むこと。ただし、公営住宅の場合は、当該公営住宅の設置者が定める方法で支払うこと。
2　必要があると認めるときは、住宅を訪問し、居住の実態について確認することがあること。
3　本給付の支給期間中、誓約事項の就職活動を怠る場合、日常・社会生活支援若しくは生活保護受給者等就労自立促進事業の利用による支援の開始若しくは当該支援の継続を正当な理由なく拒む場合又は求職者支援制度による職業訓練の受講申込みを正当な理由なく拒む場合は、本給付の支給が中止されることがあること。
4　本給付の支給決定後、常用就職(支給決定後の常用就職のみならず、申請後の常用就職も含む。以下同じ。)をしたことにより得られた収入の月額が、単身者の世帯の場合は8万4,000円に家賃月額(住宅費の特別基準額を限度とする。以下同じ。)を加えた額、2人世帯の場合は17万2,000円、3人以上の複数世帯の場合は17万2,000円に家賃月額を加えた額を超えた場合は、本給付の支給が中止されること。また、常用就職の届出又は当該収入の報告を怠った場合は、本給付の支給が中止されることがあること。
5　本給付の支給決定後、住宅の貸主の責めによらずに住宅から退去した場合、申請者が禁錮以上の刑に処せられた場合、虚偽の申請等不正な手段による受給に該当することが明らかになった場合又は申請者等が暴力団員と判明した場合は、本給付の支給が中止されること。
6　本給付の支給の決定又は実施のために必要があるときは、申請者等の資産、収入、就労及び居住の状況、暴力団員の該当の有無並びに申請者の離職に関する確認について、知事が官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、雇主その他の関係人(以下「銀行等」という。)に報告を求めること及び官公署又は銀行等が報告することについて、申請者が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えること。	
添付資料	1　職業相談確認票等誠実に就職活動を行っていたことを確認することができる書類
2　申請者等の収入を確認することができる書類の写し
3　申請者等の預貯金の通帳等の写し	
【個人情報の取扱いについて】	
　申請者の個人情報が、住宅支援給付の支給を行うために必要となる範囲内で、居住している地域又は居住しようとする地域を所管する公共職業安定所に提供されることに同意します。
氏名　　　　　　　　　　　印