第2号様式(第5条関係)
(その1　住宅を喪失している者用)
住宅に関する状況通知書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
	電話番号
宅地建物取引業免許証番号
担当者等　　氏名　　　　　　　　所属　　　　　　　	

　下記の者から賃貸住宅への入居についての希望がありましたので、誓約及び同意の上、物件等に関する概要等について通知します。
　また、私は、離職者向け住宅支援給付支給要綱(平成21年京都府告示第554号)第15条第1項各号のいずれにも該当しないことを誓約するとともに、そのことについて、知事が官公署から情報を求めること並びに住宅支援給付の支給及び社会福祉協議会が臨時特例つなぎ資金を貸し付け、又は総合支援資金融資を行うために必要となる範囲内で、京都府及び京都府社会福祉協議会の間で相互利用されることに同意します。
記
入居予定者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	世帯状況	単身者・単身者以外	

入居予定の賃貸住宅	名称	　	
	所在地	　	
	家賃月額	円	
	入居予定日	　　　　　年　　月　　日(から　　　　　年　　月　　日までの　　月　　日間)	
注　1　家賃月額が知事が定める住宅支援給付の上限額以下の住宅しか対象になりません。
　　2　共益費及び管理費は、住宅支援給付の対象になりませんので、家賃月額には含めずに記載してください。
　　3　住宅支援給付の対象となる賃貸住宅の契約については、借地借家法(平成3年法律第90号)の適用を受ける賃貸借契約及び定期賃貸借契約に限ります。
　　4　定期借家契約(定期賃貸借契約)の場合に限り、入居予定日欄の(　)内に、入居予定日から契約満了日までの期間を記載してください。

振込口座
注　公営住宅の場合は、記入不要	住宅支援給付の振込先
	フリガナ	　	
		口座名義	　	
		金融機関名	　	
		支店名	　	
		口座種別	普通・当座	
		口座番号	　	

　社会福祉協議会が行う臨時特例つなぎ資金又は総合支援資金により、初期費用として、入居に際して当初の支払を要する家賃に対する融資を受けることとなっている場合は、次の欄にも記入してください。

入居に際して当初の支払を要する家賃	円　　
(　　月分日割り　　日分及び　　月分として)	

　離職者向け住宅支援給付支給要綱(抜粋)
　　(暴力団員等と関係を有する貸主等及び不動産媒介受託業者の排除)
　第15条　知事は、貸主等又は不動産媒介受託業者が次の各号のいずれかに該当する場合は、住宅支援給付を支給しないこととし、その旨を申請者及び貸主等又は不動産媒介受託業者に通知するものとする。
　　(1)　法人の役員(業務を執行する社員、取締役若しくは執行役又はこれらに準じる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役若しくは執行役又はこれらに準じる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。)に暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)に該当する者がいる場合
　　(2)　個人で営業所又は事務所の業務を統括する者その他これに準じる使用人のうちに暴力団員等に該当する者がいる場合
　　(3)　暴力団員等をその業務に従事させ、又はその補助者として使用している者若しくは使用するおそれのある場合
　　(4)　暴力団員等がその事業活動を支配している場合
　　(5)　暴力団員等がその経営に実質的に関与している場合
　　(6)　法人の役員及び個人(以下「法人の役員等」という。)が自己若しくはその法人又は第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的で暴力団(暴力団対策法第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等を利用している場合
　　(7)　法人の役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的にその暴力団の維持運営に協力し、又は関与している場合
　　(8)　法人の役員等又は経営に実質的に関与している者が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している場合
　　(9)　法人の役員等が暴力団員等であることを知りながら利用している場合
　2　知事は、貸主等又は不動産媒介受託業者が前項各号に掲げるいずれかの場合に該当すると認めるときは、第8条に規定する支給の決定を取り消すものとする。

(その2　住宅を喪失するおそれのある者用)
住宅に関する状況通知書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
	電話番号
担当者等　　氏名　　　　　　　　所属　　　　　　　	

　下記の者から賃貸住宅への入居についての希望がありましたので、誓約及び同意の上、物件等に関する概要等について通知します。
　また、私は、離職者向け住宅支援給付支給要綱(平成21年京都府告示第554号)第15条第1項各号のいずれにも該当しないことを誓約するとともに、そのことについて、知事が官公署から情報を求めること並びに住宅支援給付の支給及び社会福祉協議会が臨時特例つなぎ資金を貸し付け、又は総合支援資金融資を行うために必要となる範囲内で、京都府及び京都府社会福祉協議会の間で相互利用されることに同意します。
記
入居者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
	世帯状況	単身者・単身者以外	
	入居開始年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	

入居している賃貸住宅	名称	　	
	所在地	　	
	家賃月額	円	
注　1　住宅支援給付の支給額は、知事が定める額が上限となります。
　　2　住宅支援給付の対象となる賃貸住宅の契約については、借地借家法(平成3年法律第90号)の適用を受ける賃貸借契約及び定期賃貸借契約に限ります。
　　3　共益費及び管理費は、住宅支援給付の対象になりませんので、家賃月額には含めずに記載してください。

振込口座
注　公営住宅の場合は、記入不要	フリガナ	　	
	口座名義	　	
	金融機関名	　	
	支店名	　	
	口座種別	普通・当座	
	口座番号	　	
注　賃貸住宅の賃貸借契約書その他の入居が確認できる書類の写しを添えて提出してください。
　離職者向け住宅支援給付支給要綱(抜粋)
　　(暴力団員等と関係を有する貸主等及び不動産媒介受託業者の排除)
　第15条　知事は、貸主等又は不動産媒介受託業者が次の各号のいずれかに該当する場合は、住宅支援給付を支給しないこととし、その旨を申請者及び貸主等又は不動産媒介受託業者に通知するものとする。
　　(1)　法人の役員(業務を執行する社員、取締役若しくは執行役又はこれらに準じる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役若しくは執行役又はこれらに準じる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。)に暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)に該当する者がいる場合
　　(2)　個人で営業所又は事務所の業務を統括する者その他これに準じる使用人のうちに暴力団員等に該当する者がいる場合
　　(3)　暴力団員等をその業務に従事させ、又はその補助者として使用している者若しくは使用するおそれのある場合
　　(4)　暴力団員等がその事業活動を支配している場合
　　(5)　暴力団員等がその経営に実質的に関与している場合
　　(6)　法人の役員及び個人(以下「法人の役員等」という。)が自己若しくはその法人又は第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的で暴力団(暴力団対策法第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)又は暴力団員等を利用している場合
　　(7)　法人の役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的にその暴力団の維持運営に協力し、又は関与している場合
　　(8)　法人の役員等又は経営に実質的に関与している者が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している場合
　　(9)　法人の役員等が暴力団員等であることを知りながら利用している場合
　2　知事は、貸主等又は不動産媒介受託業者が前項各号に掲げるいずれかの場合に該当すると認めるときは、第8条に規定する支給の決定を取り消すものとする。