第37号様式(第7条の2関係)
扶養届
年　　月　　日
　　　広域振興局長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　先に照会のあつた(　　)に対する扶養について、次のとおり届け出ます。
1　精神的な支援について
精神的な支援の可否	可　・　不可	
支援の開始時期	　　　年　　月から(又は既に行つている。)	
具体的な支援の内容及び頻度	

※緊急連絡先(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)	
2　金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	　可　・　不可(理由：　　　　　　　　　　　　　)	
援助の開始時期	　　　年　　月から(又は既に行つている。)	
援助の方法及び程度	(1)　金銭により毎月(年)　・3,000円　　・5,000円
　　　　　　　　　　　　・10,000円　　・　　　　円を送付します。
(2)　物品により毎月(年)　　　を　　　　　程度送付します。
(3)　氏名　　　　　　を引き取ります。
(4)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3　私の世帯について
(1)　家族構成及び収入等の状況	
氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	平均月収額	
　	本人	　	　	　	円　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
上記のうち(　　)についての
　　(1)　税法上の扶養控除を受けている者の氏名
　　(2)　会社等から家族手当を受けている者の氏名及び月額　　　　　　(　　　円)	
(2)　資産の状況	有・無	ア　家屋　　　　　m2(坪)　　　　　　　イ　宅地　　　　　m2(坪)
ウ　田畑　　　　　m2(坪)　　　　　　　エ　山林等　　　　　m2(坪)	
(3)　負債の状況	有・無	負債の内容	返済月(年)額	返済の終了予定	
		住宅ローン	円　　　	　	
		その他(　　)	　	　	
(4)　健康保険等の加入状況	ア　国民健康保険　イ　健康保険　ウ　共済(　)　エ　その他(　　)	
	上記でア以外に加入している場合(　　)については被扶養者として
(ア)　認定されている　(イ)　認定されていない　(ウ)　認定手続をとる予定	
　注　1　該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。
　　　2　「精神的な支援」とは、対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子どもの預り等金銭的な援助以外の対象者への関わりをいいます。
　　　3　平均月収額は、総収入から所得説、社会保険料、事業経費等を差し引いた額を記入してください。
　　　4　収入及び負債の状況については、源泉徴収票、給与明細書、ローン返済予定表の写し等、その状況が明らかになる書類を添付してください。