別記第1号様式(第2条関係)
面接記録票
　	整理番号	　	
面接年月日	　　　年　　　月　　　日	面接者印	　	
対象者	氏名	(　歳)	住所又は居所	　	
	世帯構成	　	電話番号	　	
来訪者	氏名	　	住所	　	
	対象者との関係	　	電話番号	　	
相談回数	　初回　・　(　)回目(前回来所年月日　　年　　月　　日)	
保護歴の有無	　無　・　有　(　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	
来訪目的(相談内容)	(1)来訪目的　(2)家族の構成　(3)資産・収入・健康状態等　(4)その他	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
来訪者への助言内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
表

急迫状態の判断	預貯金、現金等の保有状況	　	
	電気、ガス、水道等の停止状況及び当該利用料金の滞納状況	　	
	国民健康保険等の滞納状況	　	
制度の説明	実施(保護のしおり等：　配布　・　未配布)　・未実施	
申請意思	有　　・　　無	
面接結果	申請受理	　	
	相談のみ
(理由)	　	
		　	
		　	
		　	

訪問経路図	
供覧	　	
裏