第34号様式(第6条関係)
※	　　年　　月　　日交付	検診命令書	
	交付　　第　　　　　号		
年　　月　　日
検診を受ける者の居住地及び氏名	　	

様
広域振興局長　　　　　　　　　　印
次により検査を受けてください。

1	検診を受ける日時	　	
2	検診を受ける場所	　	
3	検診を行う医療機関の名称、所在地及び担当医師氏名等	　	
4	備考	　	
注
1　検診を受けるときは、この書類を持参してください。
2　この検診命令は、生活保護法第28条第1項の規定によるものです。
3　この検診命令を受けないと、生活保護法第28条第5項の規定により、あなたの保護申請が却下され、又はあなたに対する保護が変更、停止若しくは廃止される場合があります。
4　この検診命令について疑問がある場合には、広域振興局に相談してください。