第3号様式(第3条関係)

工事施行者の工事経歴書

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1　元請又は下請の別

2　法令に基づく許可等

3　宅地造成経歴等(過去2年間)

　備考　1　工事施行者が法人である場合は、「氏名」の欄には、その法人の名称及び代表者の氏名を記載してください。
　　　　2　法人にあっては印鑑証明書及び登記事項証明書、個人にあっては印鑑登録証明書を添付してください。
　　　　3　「法令に基づく許可等」の欄には、建設業の許可等、工事を施行することができる能力を備えていることを記載してください。
　　　　4　「宅地造成経歴等」の欄には、宅地造成工事又は砂防工事の名称、注文者、工事施行場所、面積及び工事費を記載してください。
　　　　5　法第10条第1項の規定による許可を受けようとする者が工事施行者である場合は、この書類の添付を省略することができます。