第5号様式(第2条関係)
(表)　　　　　宅地建物取引業者名簿　　　　　　　法・個	免許証番号	第　　　　　　　　　号	
ふりがな
商号又は名称	変更	ふりがな
代表者氏名	就任	退任	免許年月日	
　	年月日	　	年月日	年月日	新規(1)	
　		　				
	　		　	　	更新(2)	
						
　	　	　	　	　	更新(3)	
　		　				
	　		　	　	更新(4)	
						
　	　	　	　	　	更新(5)	
　		　				
	　		　	　	免許抹消年月日	
事務所の所在地	設置	専任の宅地建物取引士	廃業	　	
	廃止	氏名・登録番号	就任	退任	期限切れ	　	
電話番号　　(　　)　　　　番	年月日	第　　　　　　　号	年月日	年月日	取消し	　	
	　				免許換え	　	
	　		　	　	備考	
	　					
電話番号　　(　　)　　　　番	　	第　　　　　　　号	　	　		
	　					
	　		　	　		
	　					
電話番号　　(　　)　　　　番	　	第　　　　　　　号	　	　		
	　					
	　		　	　	営業保証金等	
	　					
電話番号　　(　　)　　　　番	　	第　　　　　　　号	　	　	資格証明	　	
	　						
	　		　	　	資格喪失証明	　	
	　						
電話番号　　(　　)　　　　番	　	第　　　　　　　号	　	　	取戻し公告	　	
	　						
	　		　	　	取戻し証明	　	
	　						
　注　「変更」、「就任」、「退任」、「設置」、「廃止」、「就職」、「退職」及び「供託年月日」の欄の上段には発生年月日を、下段には届出年月日を記入すること。
(裏)
免許証番号	第　　　　　　　　　号	
役員	従事者	法第65条に規定する指示又は業務停止処分等	
氏名	就任	退任	氏名	就職	退職	氏名	就職	退職		
代表取締役	年月日	年月日	　	年月日	年月日	　	年月日	年月日	年月日	内容	
				　	　		　	　	・・	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
				　	　		　	　			
取締役	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
				　	　		　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
				　	　		　	　			
取締役	　	　	　	　	　	　	　	　	・・	　	
				　	　		　	　			
	　	　	　	　	　		　	　	・・	　	
				　	　		　	　			
取締役・監査役	　	　	　	　	　	　	　	　	苦情等	
				　	　		　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　		　	　		
取締役・監査役	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　		　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　		
取締役・監査役	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　		　	　		
宅地建物取引業以外に行っている業種	営業保証金		
	供託年月日	供託番号	金額		
1	　	年度	金証	第　　　号	万円		
	　						
2	　	年度	金証	第　　　号	万円		
	　						
3	　	年度	金証	第　　　号	万円		
	　						
4	　	年度	金証	第　　　号	万円