第27号様式(第12条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　様

広域振興局長　　　　印　　

福祉資金貸付辞退承認通知書

　　　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた　　　福祉資金の貸付けの辞退については、次のとおり承認したので通知します。

資金の種類	資金　　	
貸付決定番号	　	
既貸付金額	　　　　　　　　　　円(月額　　　　　　　　　円)	
貸付期間	　　　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
償還方法	据置期間	年　月　日から
年　月　日まで
(　年　月)　	償還期間	年　月　日から
年　月　日まで
(　年　月)　	
	賦別金額	　　月
　半年　賦　1回の賦金　　　　　円(　　回)
　　年　　(最終回　　　　　　　円)