第10号様式(第11条関係)
母子・父子・寡婦福祉資金償還金収納額計算書
(　　年度　　月分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保健所
現年度分
〇調定済　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　　円)
　	前月までの累計	当月分	累計	備考	
	元金	利子	計	元金	利子	計	元金	利子	計	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
件数	　	　	　		
〇収入済
　	前月までの累計	当月分	累計	備考	
	元金	利子	計	元金	利子	計	元金	利子	計	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
件数	　	　	　		
〇未収入
　	元金	利子	計	備考	
金額	　	　	　	　	
件数	　		

過年度分
　	調定済	収入済	不納欠損処分	未収入	備考	
	件数	金額	件数	前月までの累計	当月分	累計	件数	金額	件数	金額		
年度
以前	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計		　		　	　	　		　		　		
年度	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計		　		　	　	　		　		　		
年度	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計		　		　	　	　		　		　		
年度	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計		　		　	　	　		　		　		
年度	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計		　		　	　	　		　		　		
過年度計	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計		　		　	　	　		　		　		

現年度＋過年度計	元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	利子		　		　	　	　		　		　		
	計