第7号様式(第3条関係)
(表)
福祉資金貸付申請書(母子・父子福祉団体用)
※	受付年月日	年　　月　　日	※	貸付決定年月日	年　　月　　日	
※	貸付決定番号	　	
		第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	
		　	
申請	資金の種類	資金	※	資金の種類	資金	
			決定(可・否)			
	申請金額	円		貸付金額	円	
	償還の方法及び期間	賦　　年　　箇月		償還の方法及び期間	賦　　年　　箇月	
	据置期間	年　　箇月		据置期間	年　　箇月	
団体の名称及び主たる事務所の所在地	(ふりがな)
名称
所在地	
団体の設立許可(認可)年月日	年　　月　　日	団体の設立登記年月日	年　　月　　日	
貸付けを受けようとする事業場の所在地等	所在地		事業の種類		
	使用人員	配偶者のない女子で現に児童を扶養しているもの	配偶者のない男子で現に児童を扶養しているもの	寡婦	その他の者	計	
		人	人	人	人	人	
	その他の者を使用する理由	　	
理事の氏名、住所等	氏名	性別	生年月日	配偶者の有無	生別、死別その他の別	住所	職業	年収	主な資産・負債	
	　	　	　	　	　	　	　	　円	　　　円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
法人の資産状況(　年　月　日現在)	区分	土地	建物	附帯設備	じゆう器設備	有価証券	預金・現金	その他	計	
	基本財産	数量	㎡	構造
㎡	構造
㎡	品名	種類	　	　	　	
		評価額	円	円	円	円	円	円	円	円	
	運用財産	数量	㎡	構造
㎡	構造
㎡	品名	種類	　	　	　	
		評価額	円	円	円	円	円	円	円	円	
	負債	内訳	　福祉資金
借入金	その他借入金	未払金	計	
		金額	円	円	円	円	
	資産総額	　	正味資産額
(資産総額―負債)　　　　　　　 円	
貸付けを受けようとする事業の種類及び貸付金の使途計画	　	
償還計画	償還年次	償還金充当財源の調達方法	
	1(　年)	　	
	2(　年)	　	
	3(　年)	　	
	4(　年)	　	
	5(　年)	　	
	6(　年)	　	
	7(　年)	　	
　　　福祉資金として　　　　資金を借り入れたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
　　　　　　　　　　　　申請団体　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　注　※印の欄は、記入しないでください。