第10号様式(第4条関係)
し尿浄化槽設備概要
 ※
 　容量査定　　　　人
　	
1	設置場所	　　	
2	建築物の用途	　　	
3	浄化槽工事施工者　の住所・氏名	　　
　　	
4	令第32条第1項　　の区域	(1)　衛生上特に支障のある区域	(2)　衛生上特に支障がない区域	(3)　その他の区域	
5	用途別処理対象人員　
算定基準	 算定式
　	算定人員
人	
6	汚水排水	(1)　自然排水　(2)　動力排水	　管径　　　　　　　　　　　　　㎝　　管勾配　1／	
7	放流場所	　	
8構造	
 昭和55年建設省告示
 第1292号該当条項	　　	評定年月日・番号	　　	
型式	　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　型　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽	
単独処理	合併処理	
 (1)　分離接触ばつ気方式	 (1)　回転板接触方式	 (1)　長時間ばつ気方式	
 (2)　分離ばつ気方式	 (2)　接触ばつ気方式
 (3)　散水ろ床方式	 (2)　標準活性汚泥方式	
沈殿分離室	 　　　　　　　 m3	沈殿分離槽	 　水深　　m　　　 m3	スクリーン	 　　　　　　　 m3	
接触ばつ気室		(うち第1室)		沈砂槽		
ばつ気室		スクリーン		流量調整槽		
沈殿室		流量調整槽	 　　　　　m	ばつ気槽	水深　　　　m	
消毒室		回転板接触槽		沈殿槽	　　　　　　m	
	接触ばつ気槽	 　　　　　m	消毒槽		
 (3)　散水ろ床方式	(うち第1室)		汚泥濃縮貯留槽		
腐敗室	多室型		散水ろ床	 　　　　　m	汚泥濃縮槽		
	(うち第1室)		沈殿槽	 　　　　　m	汚泥貯留槽		
	変形多室型		消毒槽			
	(うち消化室)		汚泥濃縮貯留槽			
散水ろ床		汚泥濃縮槽			
消毒槽		汚泥貯留槽			
検査孔	
 　　　　　　内径　　　　　　　　㎝　　　　　　　　箇所　　　　　　　　ふた　　　　　　　　製	
送風機		
送気孔	
 　　　　　　×
 　　　　　㎝　　　　　㎝	排気管	 材質
 　　　　　　　　　　　　　高さ
 管径	
消毒装置		備蓄日数		
9　備考		
　注　1　5の欄は、算定床面積の合計、定員等を用途別に記入してください。
　　　2　添付図面は、配置図(排水系路を示すもの)、建築物平面図、浄化槽構造図等を添付してください。
　　　3　この様式により難い場合は、別紙により容量等を示す図書を添付してください。
　　　4　※印のある欄には、記入しないでください。