別記第1号様式(第3条、第4条関係)
工場、作業場及び危険物調書
１工場等関係事項	業種	作業場床面積	
	　
　	申請部分	㎡	申請以外の部分	㎡	合計	㎡	
	原料名	1日の処理量	製品名	1日の製品量	
	　	　	　	　	
	設備	機械の種類	機械の台数	原動機の出力等	
			新(増)設	既設	計	新(増)設	既設	計	
		　	台

	台
	台
	kw
(台)	kw
(台)	kw
(台)	
		合計	台	台	台	kw
(台)	kw
(台)	kw
(台)	
	作業方法	　	
2	　	種類	使途	最大貯蔵量	1日の最大処理量	
危険物	関係事項						
		申請部分	　	　		　
　	
		申請以外の部分	　	　	　	　	
		合計	　	　	　	　
　	
3　参考事項	　
　	
　注　1　1の「業種」欄は、工場の業態を分かりやすく記入してください。
　　　2　1の「原料名」欄は、工場に搬入される時の状態の原料の品名を記入してください。
　　　3　1の「原動機の出力等」欄は、出力及び台数を記入してください。
　　　4　1の「作業方法」欄は、作業工程の順に従つて具体的に記入してください(外注部分は、その旨を明示してください。)。
　　　5　3の欄は、工場設置年月日、建築物の現在までの確認及び許可の有無並びに令第116条第3項の規定による危険物の数値の比率等を記入してください。