別記
様式第1号(第14条関係)
　特定秘密文書等管理簿
登録番号	　	文書等の件名
(文書番号・媒体)	　	
　文書等の作成又は受領年月日	　	　作成又は受領の別	　	交付元	　	保存期間	　	
　　　記録された特定秘密	指定の整理番号	指定年月日	有効期間満了年月日	
	　	　	　	
　一連番号	交付	返却	備考	
	年月日	交付先	受領者役職・氏名	年月日	返却者役職・氏名		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
特定秘密文書等としての管理が不要となった年月日	　	管理が不要となった理由	　	　廃棄した場合にはその方法