第2号様式(第2条関係)
保護台帳
ケース番号(　　　)
居住地(現在地)	　	世帯主氏名	　	
本籍地	　	保護開始年月日	年　　月　　日	
		保護廃止年月日	年　　月　　日	
続柄	氏名
(個人番号)	性別	年齢	生年月日	学歴	職業又は学年	健康状態	備考	
1	主	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
2	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
3	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
4	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
5	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
6	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
7	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
8	　	　	男女	　	・　・	　	　	　	　	
																					
扶養義務者等の状況	続柄	氏名	年齢	職業	住所	扶養能力	備考	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
資産の状況	区分	内容	価格
(固定資産評価額)	活用状況	処分可・否	
	　	　	　	　	可・否	
	　	　	　	　	可・否	
	　	　	　	　	可・否	
	　	　	　	　	可・否	
	　	　	　	　	可・否	
	　	　	　	　	可・否	
表

負債の状況	借入先	種類	借入金額	借入条件	返済期限等	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
住居の状況	所有区分	1　自家　2　借家・借間(家賃有・無)　3　同居
4　その他(　　)	
	所有者	氏名	住所	
	構造	1　木造
2　軽鉄
3　鉄筋	1　草ぶき
2　カワラぶき
3　スレートぶき
4　亜鉛鉄板ぶき	1　平屋建
2　二階建
3　　階建	1階　下　室　畳
2階　上　室　畳

	設備	1　水道(専・共)　2　井戸(専・共)　3　その他(　　　　　)
(専・共)	
社会保険加入状況	氏名	種類	記号・番号	取得年月日	被扶養者名	備考	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
恩給年金等給付状況	氏名	種類	記号・番号	取得年月日	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
公租公課	公租	公課	
担当民生委員氏名	・　・	・　・	・　・	・　・	
	　	　	　	　	
担当者	氏名	引継年月日	検印	氏名	引継年月日	検印	
	　	・　・	　	　	・　・	　	
	　	・　・	　	　	・　・	　	
裏