第36号様式(第16条関係)

福祉資金償還免除申請書

年　　月　　日

京都府知事　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
個人番号													

借受者との関係　　　　　　　　　

次のとおり、　　福祉資金の償還の免除を申請します。

資金の種類	資金	
貸付決定番号	　	
	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	
	　	

償還未済金額
	円	　　年　　月から

　　年　　月まで	回分償還金	

償還免除申請金額
	円	
償還免除申請理由	死亡、精神障害、身体障害、その他	
注　1　「償還免除申請理由」欄は、該当する理由を○印で囲むとともに、その内容を具体的に記入してください。
2　連帯借主又は連帯保証人が償還未済金額を償還することができない旨の申立書を添付してください。