様式第14号(第12条関係)
口頭意見陳述聴取結果記録書	
審査請求の件名	　	
聴取日時	　　年　月　日(　)　　時　分　～　　時　分	
聴取場所	　	
聴取者	　	
出席者	
　	審査請求人	住所・居所	　	
		氏名・名称	　	
	参加人	住所・居所	　	
		氏名・名称	　	
	　	補佐人	住所・居所	　	
			氏名	　	
	参加人	住所・居所	　	
		氏名・名称	　	
	処分庁等	所属・氏名	　	
		所属・氏名	　	
口頭意見陳述の概要	
　	審査請求人	　	
	参加人	　	
	処分庁等	　	
その他事項	　	
注　1　記載内容に応じて行数を増やすなど、適宜調整すること。
　　2　口頭意見陳述を申し立てた審理関係人を明示すること。