様式第20号(第16条関係)

第　　号

提出物件目録

年　月　日

　　　　　　　　　　様

京都府公安委員会　印　

　行政不服審査法(平成26年法律第68号)第32条第1項(第2項)(第9条第3項の規定により読み替えて適用する同法第33条)の規定により提出のあった物件について、次のとおりを受領しました。	
　	
審査請求の件名	　	　	
	提出者	氏名	　		
		住所	　		
	提出を受けた
年月日	年　　　月　　　日		
	目録		
	番号	品名	数量	備考		
	　	　	　	　		
	取扱者　　　　　　　　　　　氏名		
注　1　提出者は、提出した物件の返還を受けようとするときは、この書類を持参すること。
　　2　不要の文字は、抹消すること。