様式第26号(第19条関係)
検証結果記録書	
審査請求の件名	　	
検証日時	　　年　月　日(　)　　　時　分　～　　時　分	
検証場所	住所	　	
	名称	　	
検証実施者	　	
立会人	
　	審査請求人	住所・居所	　	
		氏名・名称	　	
	施設管理者	住所	　	
		氏名	　	
検証結果の概要	　	
その他事項	　	
注　記載内容に応じて行数を増やすなど、適宜調整すること。