別記第1号様式(規則第4条第4項関係)

代理人選任(解任)届
年　　月　　日

京都府人事委員会
委員長様
審査請求人

処分庁

〔　　年　　月　　日付けで提出の審査請求〕(　　年(審)第　号事案)について下記の者を代理人に選任(解任)したので届け出ます。

記
	
　	氏名	住所	職名又は職業	　	
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
	　	(電話)	　		
　	
注　1　処分庁は〔　〕内の記入は要しません。
2　別紙委任状(別記第2号様式)を添付します。
3　住所の欄には自宅の住所又は勤務先の所在地を記入します。