様式第36号(第25条関係)

第　　号

裁決書

審査請求人
処分庁

　審査請求人が　　年　　月　　日に提起した処分庁による　　　　　に係る審査請求について、次のとおり裁決する。

1　主文

2　事案の概要

3　審理関係人の主張の趣旨

4　理由

　　　年　　月　　日

審査庁　　　　　　　　　　印	
(教示欄)