第2号様式(第4条関係)
番号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
実施機関の長の職・氏名　　　　　　　　　　印
公務災害補償通知書
　　あなたは、学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する条例の規定により、下記の補償を受けることができますので通知します。
記
1　被災者氏名
2　傷病名
3　災害発生年月日
4　補償の種類
(教示)　1　この通知の内容に不服がある場合は、この通知があつたことを知つた日の翌日から起算して3箇月以内に、京都府人事委員会に対して審査請求をすることができます。
　　　　2　この通知については、この通知があつたことを知つた日(1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日)の翌日から起算して6箇月以内に、京都府を被告として(訴訟において京都府を代表する者は、京都府教育委員会となります。)京都地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。
(参考)
　　　　補償の種類及び内容
1　療養補償
　　公務上負傷し、又は疾病にかかつたときは、療養補償として、次の範囲で療養上相当と認められるものを受けることができ、又は必要な療養の費用の支給を受けることができます。
　(1)　診察
　(2)　薬剤又は治療材料の支給
　(3)　処置、手術その他の治療
　(4)　病院又は診療所への収容
　(5)　看護
　(6)　移送
2　休業補償
　　公務上負傷し、又は疾病にかかり療養のため勤務その他業務に従事することができない場合で給与その他の業務上の収入を得ることができないときは、その期間休業補償を受けることができます。
3　傷病補償
　　公務上負傷し、又は疾病にかかり、その療養の開始後1年6月を経過した日において、次の要件のいずれにも該当する場合、又は同日後において次の要件のいずれにも該当することとなつた場合にその状態が継続している期間、その障害の程度に応じて傷病補償年金を受けることができます。
　(1)　その負傷又は疾病が治つていないこと。
　(2)　その負傷又は疾病による障害の程度が公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償の基準を定める政令(昭和32年政令第283号。以下「政令」という。)別表第2に定める第1級、第2級又は第3級に該当すること。
4　障害補償
　　公務上負傷し、又は疾病にかかり治つた場合において政令別表第3に定める程度の身体障害が残つたときは、その程度に応じて障害補償年金又は一時金を受けることができます。
5　介護補償
　　傷病補償又は障害補償の補償の事由となつた障害であつて政令別表第4に該当するものにより、常時又は随時介護を要する状態にあり、かつ、常時又は随時介護を受けている場合は、その期間介護補償を受けることができます。
6　遺族補償
　　公務上死亡した場合において、当該学校医等の遺族は遺族補償年金又は一時金を受けることができます。