第13号様式(第7条関係)
災害補償支給通知書(年金たる補償)

番　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
(実施機関の長の職・氏名)
　　　　　　　　　　　　印

補償の決定について

　　　年　　月　　日付けをもつて請求のあつた　　　　　　　　　　については、審査の結果下記のとおり決定したので通知します。

記	
　	支給	　	不支給	　	
1　受給者氏名
　　(年金証書の番号)
2　支給年金額
　(1)　補償基礎額
　(2)　等級	
　(3)　受給権者以外の遺族補償年金の額の算定の基礎となる遺族の氏名	　	

(教示)　1　この決定に不服がある場合は、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して3箇月以内に、京都府人事委員会に対して審査請求をすることができます。
　　　　2　この決定については、この決定があつたことを知つた日(1の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があつたことを知つた日)の翌日から起算して6箇月以内に、京都府を被告として(訴訟において京都府を代表する者は、京都府教育委員会となります。)京都地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。