別記第1号様式(第2条関係)
(表)
※	受付年月日	年　　月　　日	※	受付番号	第号	
福祉資金貸付申請書(個人用)
資金の種類	資金	※決定　(可・否)	資金の種類	資金	
申請金額	円(月額　円)		貸付金額	円(月額　円)	
貸付期間	年　　月から
年　　月まで		貸付期間	年　　月から
年　　月まで	
償還の方法及び期間	年賦　半年賦
月賦　　年　　箇月		償還の方法及び期間	年	賦　　年　　箇月	
				半年		
				月		
据置期間	　		据置期間	　	
申請者	(ふりがな)
氏名		児童等	(ふりがな)
氏名	　	
	個人番号														生年月日	年　　月　　日	
	生年月日	年　　月　　日		(ふりがな)
住所	〒	
	(ふりがな)
住所	〒

(自宅)TEL　　(　)
(携帯)TEL　　(　)				
				申請者との続柄	　	
	職業(勤務先名)勤務先住所収入(月額)	TEL　　(　　)				
				修学、修業又は就職先	　	
配偶者の状況
　申請者が父母のない児童であるときは、父母の状況	ふりがな
(氏名)	(法律婚・事実婚の別)
　死亡・離婚・遺棄・海外在留・法令による拘禁・精神障害・身体障害・その他の別
(事由の発生年月日)	　	
家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	家計状況(一箇月)	収入	支出	
	　	　	　	　		　	　	
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
	　	　	　	　				
保証人の状況	ふりがな
(氏名)　　　　　(生年月日)　年　月　日(申請者との関係)	
	ふりがな
(住所)	〒
　　　　　　　　　　　(自宅)TEL　(　)　　(携帯)TEL　(　)	
	(職業)
(勤務先名)
(勤務先住所)
(勤務先TEL)	

収入
(月額)	

　　　円	主な資産	円	
				主な負債	円	
貸付けを受けようとする理由	　	
借入金の使途計画及び返済の財源	　	
注　個人番号は、同一世帯に属する者以外の者には、知られないようにしてください。

(裏)
他の借入金の状況	借入金の種類	　	未償還額	円	
	借入金額	円	償還完了予定年月日	年　　月　　日	
	借入年月日	年　月　日	借入先	　	
備考	　	
　　　福祉資金として　　　　資金を借り入れたいので、関係書類を添えて申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　広域振興局長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　法定代理人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　上記の借入れについて、連帯して債務を負担することを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※	貸付決定番号		
		第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	
			
※	貸付決定年月日	年　　月　　日	※	取扱者氏名	印	
※生計調査	生活保護法による保護の基準により認定した最低生活費　　　(A)	同左による収入認定額　　　　(B)	(A)と(B)との対比額	(B)／(A)×100	
	円	円	円	％	
　	

　注　1　※印の欄は、記入しないでください。
　　　2　「資金の種類」欄には、借り受けようとする資金の名称を記入してください。
　　　3　「貸付期間」欄には、修学資金、技能習得資金、修業資金又は生活資金を借り受けようとする場合にのみ記入してください。
　　　4　「償還方法及び期間」欄は、年賦、半年賦又は月賦のうちいずれか希望する方法を○印で囲み、償還期間を記入してください。
　　　5　「個人番号」欄は、民法(明治29年法律第89号)第877条の規定により、現に扶養する子その他これに準ずる者のない寡婦の方のみ記載してください。
　　　6　「児童等」欄には、修学資金、修業資金、就職支度資金又は就学支度資金を借り受けようとする場合のみ記入してください。
　　　7　「家庭の状況」欄には、申請者及び申請者が現に扶養している児童等その他の家族について記入してください。
　　　8　「家計状況」欄には、申請者の世帯の最近の平均月収の収支について記入してください。
　　　9　「貸付けを受けようとする理由」欄には、その理由をなるべく具体的に記入してください。
　　　10　「借入金の使途計画及び返済の財源」欄には、その概要を貸付けを受けようとする理由と重複しないよう記入してください。
　　　11　「他の借入金の状況」欄には、他の機関からの借入金及び他の法令による貸付金の借入れの状況を記入してください。
　　　12　「備考」欄には、生活保護法の扶助を受けている場合等特記事項を記入してください。
　　　13　申請者が未成年であるときは、その法定代理人が、申請者とともに、住所及び氏名を記入し、押印してください。