第13号様式(投票箱等送致目録)

何選挙投票箱その他送致目録
	
　1　投票箱	何　個	
　2　投票箱のかぎ	何　個	
　3　投票録(正副)	2　通	
　4　不在者投票調書	1　通	
　5　選挙人名簿(抄本)	何　通	
　6　投票結果報告書	1　通	
　7　投票用紙等使用数及び汚損残余数報告書(汚損残余用紙添付)	1　通	
　8　仮投票調書	1　通	

上記のとおり送致します。

年　　月　　日

開票管理者(市(区町村)選挙管理委員会委員長)　氏名　様

何投票管理者　氏名　印

投票立会人　氏名　印
	
備考1　期日前投票所の場合は、4及び6を抹消すること。
　　2　電気通信回線を通じて選挙人名簿(抄本)を送信する場合は、5を抹消すること。