第2号の2様式(第8条の2関係)
年　　　月　　　日　
　京都府知事　　　　　　　　様
氏名　　　　　　　　　　　　印　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

里親登録申請書

　里親となることを希望しますので、登録を申請します。
登録を申請する里親の種類	　	
里親希望者	氏名(ふりがな)
(個人番号)	性別	生年月日	職業	健康状態	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
住所	〒	
里親希望者の同居人	氏名(ふりがな)
(個人番号)	性別	生年月日	職業	健康状態	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
里親になることを希望する理由	　	
里親経験の有無	　有(登録地：　　　　)　　　　無	
養育里親研修修了年月日	　　年　月　日(　　　年　月　日修了見込み)	
養育里親希望者記入欄	1年以内の期間を定めた要保護児童の養育の希望
(希望する・希望しない)	
専門里親希望者記入欄	1　専門里親研修修了年月日
　　　　年　月　日(　　　　年　月　日修了見込み)
2　専門里親の該当要件(いずれかに○を付けてください。)
　(1)　養育里親として3年以上の委託児童の養育経験
　(2)　3年以上児童福祉事業に従事した者
　(3)　(1)及び(2)と同等以上の能力を有する者
　　　具体的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　児童の養育に専念することができる理由
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考　次の書類を添付してください。
　1　里親希望者及びその同居人の履歴書
　2　里親希望者の居住する家屋の平面図
　3　児童福祉法第34条の20第1項各号のいずれにも該当しない者であることを証する書類
　4　養育里親希望者にあつては、養育里親研修を修了したこと又は修了見込みであることを証する書類
　5　専門里親希望者にあつては、専門里親研修を修了したこと又は修了見込みであることを証する書類及び専門里親の該当要件に該当することを証する書類