第22号様式(第44条関係)
(表)　　　
介護休暇簿
所課係	職名	氏名	
要介護者に関する事項	氏名
(年齢)	(　)	　要介護者の状態	傷病名等	　症状(介護を必要とする状態)	
	続柄	　		　	　	
	同・別居	□同居　□別居				
			　具体的な介護の内容	　	
	　介護が必要となつた時期
　　　　　　　　年　　月　　日			
指定期間の申出・指定	
地方機関の長	長	回数	申出の期間	申出日	本人印	期間	備考	
　	　	第１回	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　	第２回	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　	第３回	　　年　月　日から
　　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	

指定期間の延長・短縮	
地方機関の長	長	回数	　延長・短縮後の末日	申出日	本人印	延長・短縮後の期間	備考	
　	　	第１回	(　年　月　日から)
　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　		(　年　月　日から)
　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　	第２回	(　年　月　日から)
　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　		(　年　月　日から)
　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　	第３回	(　年　月　日から)
　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	
　	　		(　年　月　日から)
　年　月　日まで	年　月　日	　	　月　日	　	

(裏)　　　
介護休暇の請求・承認	
地方機関の長	長	請求の期間	請求年月日	本人印	
		年月日	時間	日・時間数			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			

介護休暇の取消し等	
地方機関の長	長	休暇の取消し等の期間	請求年月日	本人印	
		年月日	時間	日・時間数			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時			
　	　	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	　時　分～　時　分
　時　分～　時　分	日	年　月　日	　	
					時