第3号様式(第5条関係)
(表面)　
介護休暇申請書

　京都府立　　　　学校長　様

(職名)　　　　　(氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　配偶者等の介護のため、下記のとおり休暇を承認いただくよう申請します。
記	
　	介護対象者に関する事項	氏名	年齢	職員との続柄	住居	治療	　	
		　	　	　	□　同居
□　別居	入院
在宅		
		傷病名等	症状(介護を必要とする状態)		
		　	　		
		介護が必要となった時期
年　　　月　　　日	具体的な介護の内容	　		
	指定期間の申出・指定		
	校長	　	　	回数	申出の期間	申出日	本人印	期間	備考		
	　	　	　	第1回	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　	第2回	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　	第3回	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
　	
　	指定期間の延長・短縮	　	
	校長	　	　	回数	延長・短縮後の末日	申出日	本人印	延長・短縮後の期間	備考		
	　	　	　	第1回	(　年　月　日から)
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　		(　年　月　日から)
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　	第2回	(　年　月　日から)
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　		(　年　月　日から)
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　	第3回	(　年　月　日から)
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
	　	　	　		(　年　月　日から)
年　月　日まで	年　月　日	　	月　日	　		
　	

(裏面)

校長	　	　	休暇期間	申請年月日	本人印	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	

校長	　	　	休暇の取消し等の期間	申請年月日	本人印	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日	　	
　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日間
時間	年　月　日