第4号様式(第5条関係)
介護時間申請書

　京都府立　　　　学校長　様

(職名)　　　　　(氏名)　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　配偶者等の介護のため、下記のとおり承認いただくよう申請します。
記	
　	介護対象者に関する事項	氏名	年齢	職員との続柄	住居	治療	　	
		　	　	　	□　同居
□　別居	入院
在宅		
		傷病名等	症状(介護を必要とする状態)		
		　	　		
		介護が必要となった時期
年　　　月　　　日	具体的な介護の内容	　		
	連続する3年の期間
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで				
	校長	　	　	介護時間の申請の期間	申請年月日	本人印		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	校長	　	　	介護時間の休暇の取消し等の期間	申請年月日	本人印		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日	　		
	　	　	　	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	年　月　日