別記様式第4号

第　　　　号

年　　月　　日

　　　　　殿

京都府公安委員会

火薬類取締法第52条第4項の規定による措置の要請について

みだしのことについて、次のとおり要請する。

1　措置を必要とする事業所等

所在地

名称

代表者

2　事業所等の責任者

住所

氏名

3　措置の内容
	
(表)

4　措置を必要とする理由

5　参考事項	
	
(裏)