様式第17号(第21条関係)
臨時適性検査通知書

　　年　　月　　日

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　　印　

　道路交通法第102条第4項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。	
　なお、この通知を受け、適性検査を受けない場合は、	臨時適性検査の通知(運転免許の保留)
運転免許の拒否又は臨時適性検査の通知(運転免許の保留)	
を受けることとなります。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考	　		
備考　適性検査を受けない場合の「運転免許の拒否又は臨時適性検査の通知(運転免許の保留)」については、やむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には「臨時適性検査の通知(運転免許の保留)」、その他の場合には「運転免許の拒否」の処分を受けることとなることを意味します。