様式第17号の2(第21条関係)
臨時適性検査通知書

　　年　　月　　日

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　　印　
	
　道路交通法第102条	第4項
第5項	に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので	
通知します。
　なお、この通知を受け、やむを得ない理由なく適性検査を受けない場合は、運転免許の	
取消し
効力の停止	の処分を受けることとなります。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考	　		
備考　運転免許を受けた方がやむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には、運転免許の取消し又は停止の処分を受けることはありません。