別記
第1号様式(第6条関係)
取水許可申請書
年　　　月　　　日　
　京都府知事　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

　京都府森林水源地域の保全等に関する条例第10条第1項の規定による取水の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
取水設備の設置の場所	　	
ストレーナーの位置等	位置(地表面下)	規格	
	m	口径
cm	長さ
m	
	　	　	　	
	　	　	　	
取水設備の吐出口の断面積	cm2　　　　　　　　　　　　　　	
取水設備の原動機の出力等	定格出力	　　　　　　　　　　　KW　　(　　　　　　HP)	
	最大吐出量	　　　　　　　　　　　m3／分(　　　　m3／日)	
	1日の運転時間	　　　　　　　　　　　時間	
取水する量	日量	m3	季節により変動がある場合	
	年量	m3	月から　　　月まで
月から　　　月まで	m3　
m3　	
取水の目的	　	
取水の期間	年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで	
取水する地点の周辺地域における取水の状況	　	

かん

森林水源地域の有する水源涵養機能の向上若しくは維持のための活動又はその支援の実績又は予定	　	
備考　1　ストレーナーの位置は、地表面からストレーナーの上端部までの距離を表示してください。また、ストレーナーが2以上あるときは、それぞれ記入してください。
　　　2　取水設備の吐出口の断面積は、吐出口が2以上あるときは、それぞれ記入してください。
　　　3　取水設備の配置図及び設置の場所を示す図面(取水する地点を中心に半径500メートル以内の地域における主要道路からの道順及び既設取水地との距離を記入したおおむね縮尺5,000分の1のもの)を添付してください。