第3号様式(第7条関係)
取水変更許可申請書
年　　　月　　　日　
　京都府知事　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

　京都府森林水源地域の保全等に関する条例第11条第1項の規定による取水の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
許可又は受理の年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
許可又は受理の番号		
取水設備の設置の場所	(変更前)	
	(変更後)	
ストレーナーの位置等	位置(地表面下)	規格	
	(変更前)
m	　口径
cm	長さ
m　　　　	
	(変更後)
m	　口径
cm	長さ
m　　　　	
	(変更前)
m	　口径
cm	長さ
m　　　　	
	(変更後)
m	　口径
cm	長さ
m　　　　	
取水設備の吐出口の断面積	(変更前)
　　　　　　　　　　　cm2
(変更後)
　　　　　　　　　　　cm2	
取水設備の原動機の出力等	定格出力	(変更前)　　　　　　　　KW(　　　　　HP)	
		(変更後)　　　　　　　　KW(　　　　　HP)	
	最大吐出量	(変更前)　　　　　　　　m3／分(　　m3／日)	
		(変更後)　　　　　　　　m3／分(　　m3／日)	
	1日の運転時間	(変更前)　　　　　　　　時間	
		(変更後)　　　　　　　　時間	
取水する量	日量	(変更前)
m3	季節により変動がある場合	
		(変更後)
m3		
	年量	(変更前)
m3	月から　　　月まで
月から　　　月まで	m3
m3	
		(変更後)
m3	月から　　　月まで
月から　　　月まで	m3
m3	
取水の目的	(変更前)

(変更後)	
取水の期間	(変更前)　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで

(変更後)　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで	

備考　1　ストレーナーの位置は、地表面からストレーナーの上端部までの距離を表示してください。また、ストレーナーが2以上あるときは、それぞれ記入してください。
　　　2　取水設備の吐出口の断面積は、吐出口が2以上あるときは、それぞれ記入してください。
　　　3　取水設備の配置図及び設置の場所を示す図面(取水する地点を中心に半径500メートル以内の地域における主要道路からの道順及び既設取水地との距離を記入したおおむね縮尺5,000分の1のもの)を添付してください。