別記第1号様式(第6関係)
※決定番号	　　年度
交通遺児奨学金等支給申請書	※受付印	
　		広域振興局	安心・安全まちづくり推進課	
申請者	住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
	ふりがな
交通遺児氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日生	年齢	歳	
	就学状況	学校名	　	
		入学年月日	　　　　年　　　　月　　　　日入学	学年	学年	
申請者の法定代理人
(親権を行う者等)	住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
	ふりがな
親権者等氏名	　	
支給申請額	交通遺児奨学金等	金　　　　　　　　　　　　　　　円	支給申請期間	　　年　　月から
　　年　　月まで	(　　箇月)	
	高等学校入学支度金	金　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
口座番号等	口座振替先	銀行
　　　　　　　　　　(金庫)	　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　支	
	普通・当座	口座番号	ふりがな
口座名義	　	
親等が交通事故に遭遇した年月日	年　　　　月　　　　日	交通遺児となつた年月日	年　　　　月　　　　日	申請者との続柄	　	
家族構成	氏名	続柄	氏名	続柄	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
連絡先電話番号	自宅・勤務先・携帯電話	―　　　　　　　　―	
証明欄	交通遺児であることを証明します。	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　地区民生児童委員　　　　　　　　　　　　　　　印
	
	交通遺児であつて、本校に在学するものであることを証明します。	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
	交通遺児奨学金等支給要綱による受給資格者であることを証明します。	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　市町村長　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
　上記のとおり、補助金等の交付に関する規則及び交通遺児奨学金等支給要綱の規定に基づき、奨学金等の支給を申請します。
　また、同要綱第11の規定により奨学金等の返還を求められた場合には、これを返還いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　　　京都府知事　　　　　　　　　　様
申請者(交通遺児)氏名　　　　　　　　　　印　
親権者等氏名　　　　　　　　　　印　	
備考　1　※印の欄には、記入しないでください。
　　　2　高等学校に入学する見込みである交通遺児については、次のとおりです。
　　　(1)　「就学状況」欄のうち、「学校名」欄には入学する見込みの高等学校名を、「入学年月日」欄には入学予定の年月日を記入してください。「学年」欄への記入は不要です。
　　　(2)　「証明欄」のうち、学校長が証明する欄への記入は不要です。
　　　(3)　高等学校に入学する見込みであることを証明する書面を添付するとともに、高等学校入学後に、入学を証明する書類を提出してください。