第5号様式(第5条関係)

15cm	　	
　	　	　	
　	　	青少年の健全な育成に関する条例に基づく表示票	　	　			
	自動販売機等届出番号	　　京　　　第　　　　　　号				
	設置場所	　				
	届出者	住所
氏名
(電話番号　　　　　　　　)		10cm	
	自動販売機等管理者	住所
氏名
(電話番号　　　　　　　　)		　	　	
	自動販売機等の名称、型式及び製造番号	名称
型式
製造番号