第3号―1様式(第6条関係)
工事実績
工事の種類	　	営業年度	　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日	住所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
注文者	元請又は下請の区分	工事名	工事場所のある都道府県	請負代金の額
(千円)	着工年月
完成年月	建築面積	屋根面積	施工面積	
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　　年　　月　	　	　	　	
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　　年　　月　	　	　	　	
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　　年　　月　	　	　	　	
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　　年　　月　	　	　	　	
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　　年　　月　	　	　	　	
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　　年　　月　	　	　	　	
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　　年　　月　	　	　	　	
注1　近畿2府4県で、資格審査の申請の日の10年前の日の属する会計年度から申請の日の属する会計年度の前年度までの期間において、重要文化財建造物又はそれに準じる歴史的・伝統的建造物＊1に対する伝統的な工法＊2による保存修理工事の実績を記入してください。＊1、＊2についての定義は、別添資料を参考にしてください。
注2　工事実績に係る請負契約書の写し及び図面又は本工事費内訳書を添付してください。
注3　受注形態がJVの場合は、共同企業体協定書の写しを添付してください。
注4　工事実績について年度ごとに、直接の関わりや規模が大きいものを記入してください。
注5　近畿2府4県内の公共工事においては、工事成績評定通知書の写しを添付してください。
注6　工事種類の欄に詳細区分を明記し、詳細区分ごとに工事実績を記入してください。