第3号様式(第6条関係)
役員等調書

　私は、京都府が実施する競争入札参加資格審査申請に当たり、物品又は役務の調達に係る競争入札の参加資格の審査等に関する要綱(昭和58年京都府告示第375号)に基づく資格確認のため、本調書に記載した事項を京都府警察本部長に照会することについて同意します。

年　　月　　日　　

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

カナ氏名	漢字氏名	役職名	生年月日	性別	※	
			元号	年	月	日			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

注　1　この調書は、物品又は役務の調達に係る競争入札の参加資格を確認するため、京都府警察本部長に対し、申請者が京都府暴力団排除条例(平成22年京都府条例第23号)第2条第4号に掲げる暴力団員等に該当するかどうかについて照会するときに使用するものです。
　　2　申請者本人及び注の3の使用人に該当する者(申請者が法人の場合にあつては、その代表者、役員及び注の3の使用人に該当する者)について記載してください。
　　3　使用人とは、支配人、本店長、支店長、営業所長、事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所、事務所その他の組織の業務を統括する者及び営業所等において、部長、次長、課長、支店次長、副支店長、副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、それらと同等以上の職にある者であつて、事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について、一切の裁判外の行為をなす権限を有し、又は当該営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にあるものをいいます。
　　4　※印の欄は、記載しないでください。
　　5　この調書を提出するときは、併せて、この調書に記載すべき事項を記録した電磁的記録を別に定める方法により作成の上、提出してください。
　　6　提出された役員調書及び電磁的記録の個人情報は、京都府警察本部長に対して照会する目的以外には使用しません。