第8号様式　収納取消通知書
収納取消通知書
(住所氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
出納機関　　　　印　　
指定金融機関等　　　　印　　	
納入年月日	券面金額	証券の種別	記号及び番号	
　	　	千	百	十	万	千	百	十	円	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
振出年月日	振出人	支払人	納入の目的	
　	　	　	　	
支払拒絶の理由	　	
　　　さきに納付されました上記証券は、支払拒絶となりましたので、収納を取り消しましたから別添支払拒絶証券還付請求書により、還付の請求をしてください。なお、別紙納付書によりあらためて納付してください。	
備考　1　本書には、納付書を添付してください。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。