第27号様式　小切手帳亡失届
小切手帳亡失届	
亡失小切手帳の種類	　	
亡失小切手用紙の枚数	枚　	
亡失小切手の記号番号	～	
亡失の日時	　	
亡失の場所	　	
亡失の理由	　	
その他参考事項	　	
　上記のとおり届け出ます。
　　　年　　月　　日
京都府会計管理者　印　　　
　京都府指定金融機関　様	
備考　1　亡失小切手帳の種類は、記名式、持参人払式の別を記載してください。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。