第15号様式　未収金整理簿
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　未収金整理簿
　	調定	年月日	整理番号	　	
(納入義務者住所氏名)	未収の内容	　	
	納入通知	年月日	調定金額	　	
	納期(当初)	年月日			
	督促	年月日	督促又は未収金額	　	
	納期(指定)	年月日			
	免除欠損処分	年月日	免除・欠損金額	　	
処分等の状況	収納状況	延滞金等	
　	年月日	収納額	収納未済(繰越)額	摘要	年月日	調定額	収納額	摘要	
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　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。
(裏)
患者氏名	　	性別	男・女	生年月日	年月日生	
納入義務者氏名	　	患者との続柄	　	
納入義務者住所	〒	電話番号	　	
連帯保証人氏名	　	連帯保証人住所	〒	TEL	
連帯保証人の患者との関係	　	
備考